Омоложение кожи с применением фракционных лазерных технологий

 В 2004 году Д. Манштейн (D. Manstein) и соавт. (США) предста­вили концепцию фракционного фототермолиза с помощью лазера Fraxel. Принцип фракционного фототермолиза заключается в строго дозированном воздейст­вии лазерного луча на микроуча­стки кожи, расположенные близко друг другу. В основе такой проце­дуры лежит неабляционное омо­ложение кожи эрбиевым лазером на стекле с длиной волны 1540 нм Его излучение значительно хуже поглощается водой и не вызывает испарения тканей, что и позволяет получать тепловое повреждение на глубине до 1 мм. В коже формируются микротермальные лечебные зоны (МЛЗ), окруженные неповрежденными тканями. Диаметр зоны фотокоа­гуляции — 100-250 мкм. При ле­чении обычно используется плот­ность от 1000 до 2000 МЛЗ/см2. При этом нагревается всего около 20% обрабатываемой зоны, а 80% остается интактной условно, так как в дальнейшем и эта часть зоны также подвергается воздействию.

После лазерной обработки в тече­ние суток происходит перемеще­ние жизнеспособных клеток с пе­риферии МЛЗ; на месте МЛЗ раз­вивается асептическое воспале­ние, в процессе которого некро­тические обломки клеток и вне­клеточных структур частично по­глощаются мигрирующими в зону воспаления макрофагами. Через час по окончании лазерной процедуры определяются ясно очер­ченные столбцы эпидермального и дермального повреждения, а по­крывающий роговой слой остает­ся невредимым. Образующиеся микроскопические эпидермальные некротические остатки со­стоят из поврежденных эпидермальных и дермальных клеток, а также меланина и эластина. Эти частицы вытесняются трансэпидермально в период между 3-м и 7-м днем после лазерной обра­ботки, частично фагоцитируются мигрирующими в зону воспале­ния макрофагами, частично эва­куируются на поверхность кожи. Внутри обработанных участков обнаруживались клеточные мар­керы заживления ран дермальной поверхности и синтеза нового коллагена: белки теплового шо­ка 70, коллаген III, ядерный анти­ген пролиферирующих клеток, альфа-актин гладких мышц Пролиферативная стадия воспа­ления, развившегося на месте МЛЗ, включает в себя синтез но­вых структурных элементов эпи­дермиса и дермы, а также реорганизацию окружающего простран­ства.

Фракционный фототермолиз от­крывает новую страницу в лазер­ной медицине. С его появлением стала возможной эффективная, нередко схожая с действием тра­диционных абляционных лазеров и, что очень важно, безопасная коррекция возрастных измене­ний кожи. При этом удается избе­жать массового, объемного нагре­ва ткани, что отличает фракцион­ные лазеры от традиционных им­пульсных лазеров, работающих в средней инфракрасной области спектра, и абляционных лазеров. Тем самым сокращается риск нео­братимого неспецифического термического повреждения дер­мы, исключаются такие побочные эффекты, как гипопигментация или рубцевание. При фракцион­ном лечении период восстановле­ния минимален или отсутствует.

В настоящее время используется три подхода к проведению фрак­ционного фототермолиза. Первый заключается во фракци­онном нагревании и необрати­мом разрушении эпидермиса и верхнего слоя дермы под действием лазерного излучения, генери­руемого Er:YAG лазером и проходящего через многолинзовую на­садку Этот подход реализован в таких фракционных системах, как ErYAG лазер. 1540 нм Nd:YAG лазер, 1440 нм.
Второй подход основан на ис­пользовании фракционной ИК-насадки, направляющей на кожу некогерентное излучение с дли­ной волны 825-1550 нм и кон­тактным охлаждением. Проходя­щие через насадку тонкие гипер­термические пучки нагревают глубокие слои дермы, приводя к изменению структуры коллагена и подтягиванию кожи. Третий подход, по определению производителя, основан на по­добном фракционному принци­пе: обработка кожи световыми пучками с высокой плотностью энергии, которые рассеяны среди однородного фонового излуче­ния с низкой плотностью энер­гии. Эта технология названа про­изводителем Combined Apex Pulse (CAP).

Абляционный фракционный фототермолиз
Для фракционного абляционно­го фототермолиза используются так называемые фракционные СО2  и Er:YAG лазеры, разработанные с целью достижения клини­ческих результатов, сравнимых с применением обычных абляци­онных лазеров. Данные уст­ройства обеспечивают абляцию эпидермиса и термическое по­вреждение дермы различной глубины, что способствует более выраженной реакции заживления и сопутствующему дермальному фиброзу.
В итоге наблюдается более суще­ственный клинический эффект, чем при применении неабляци­онных технологий, а время за­живления и риск рубцевания значительно сокращаются по сравнению с результатами применения обычных абляционных
Излучение абляционных фракци­онных лазеров обеспечивает клинически видимую коррекцию ли­цевых морщин, фотоповрежде­ний, постакне и эластичности ко­жи даже после одного сеанса. В от­личие от традиционных абляци­онных лазеров здесь есть возмож­ность проводить обработку кожи только под местной анестезией и без интенсивного охлаждения. Фракционная абляция не вызыва­ет мокнутия, а для ухода за откры­той раневой поверхностью требу­ется 1-2 дня. При наличии в анамнезе рецидивирующего течения herpes simplex перед проведением процедуры рекомендуется проти­вовирусная профилактика. Также возможен профилактический прием антибиотиков при наличии соответствчтоших показаний. Гипопигментация и перманентное рубцевание не отмечаются.

Неабляционный фракционный фототермолиз
Неабляционный фракционный фототермолиз идеально подхо­дит пациентам с поверхностными и умеренно глубокими морщина­ми, солнечным лентиго, рубцами, нарушениями структуры кожи или дисхромией, включая хлоаз-му(Z. Rahman, США, 2005). Для минимизации риска теплово­го поражения эпидермиса проце­дуру проводят с охлаждением, наиболее часто воздушным или кон­тактным.

Коррекция инволюционных изменений кожи фракционный лазером ER:GIass
Очень хорошие результаты в ле­чении проблем фото— и хроностарения показывает фракцион­ный лазер ER:Glass (эрбий на стек­ле) с длиной волны 1540 нм. Ла­зерное излучение подается на ко­жу и фракционируется на тонкие лучи (слоты) с помощью специ­альной решетки на линзе. В рабо­те используется две линзы — пло­ская 8 мл (500 слотов) и 9 мл ко­ническая (785 слотов), то есть ко­личество микроскопических теп­ловых ранок может изменяться: от 500 до 785 при воздействии одним пятном, образованным пуч­ком излучения. При различных режимах этот лазер может стиму­лировать глубокий и неглубокий слои дермы и эпидермиса.

Используя этот метод мы не ока­зываем глобального воздействия на ткань — травмируется лишь не­значительная часть обрабатывае­мой кожи. Происходит коагуля­ция множественных столбиков ткани диаметром около 100 мкм, разнесенных на расстояние 500 мкм и проходящих через эпи­дермис, а также глубоко в дерму на расстояние приблизительно от 500 до 1000 мкм, при этом не повреждается роговой слой эпидермиса, что позволяет исключить риск инфицирования зоны обра­ботки. Этот лазер создает высо­кий уровень теплового воздейст­вия и коагуляции в пределах фракционных зон. а на окружающих их тканях — равномерно низкий уровень тепловой стиму­ляции.

Наши собственные клинические исследования применения фрак­ционного ER:Glass (эрбий на стекле) лазера при коррекции инволюционных изменений ко­жи показывают, что, как правило улучшение ее текстуры и разгла­живание мелких морщин дости­гается при проведении 3-10 се­ансов с интервалом от 2 до 4 не­дель.

Рекомендуется применять сле­дующую схему процедуры неаб­ляционного фракционного фото­термолиза:
1. Перед процедурой зону лече­ния следует вымыть мягким мою­щим средством или очистить с помощью ферментативного или поверхностного химического пилинга.

2.Перед лазерным импульсом нужно охладить кожу в течение 2-3 с; применяется контактное или воздушное охлаждающее уст­ройство.

3.Выполняем тестовый импульс, чтобы определить оптимальные параметры излучения. При прове­дении процедуры в области лица тестовые вспышки проводятся в области угла нижней челюсти.

4.При определении лечебной до­зы облучения исходим из резуль­татов проведенного теста, типа кожи пациента и особенностей обрабатываемого участка.

5.Глубина коагуляции зависит от толщины кожи, следовательно, различные зоны требуют различ­ной длительности импульса, энергии и количества проходов.

6. Всегда начинаем работать на минимальных уровнях энергии (4-5-6 мДж/микроспот). Если ре­акция кожи нормальная, можно постепенно увеличивать плот­ность энергии в микростюте на единицу
Для работы имеется две линзы: плоская позволяет воздействовать высокими уровнями энергии: рекомендуется при работе с рубца­ми на больших плоских поверх­ностях; коническая применяется для работы на сложных поверх­ностях.

7. В ходе проведения  фототермо­лиза лазерную манипулу переме­щаем таким образом, чтобы металлическая пластина была впере­ди, над зоной лечения в горизон­тальном (от центра к периферии) и вертикальном (снизу вверх) на­правлениях. Линии обработки располагают плотно друг к другу Над каждой из зон осуществляет­ся в общей сложности 2-3 прохо­да. После процедуры кожа гиперемирована.
Величина энергии и длительнос­ти   импульсов   меняются: до 9-15 мДж/пятно, 4-7 мс. Техника работы — скользящая или штампующая.

8. По окончании процедуры нано­сятся фотозащитные средства.

9. Интервал между сеансами со­ставляет примерно 3-4 недели, а количество сеансов — от 4 до 10 в зависимости от степени фото-  и хроностарения. Для омоложения кожи проводят 3-5 процедур,  для коррекции рубцов —5-8 процедур.
Эффект курсового лечения сохраняется до 1 года. В зависимости от показаний, повторять курс рекомендуется не ранее чем через 3-4 месяца.

Побочные эффекты, осложнения. В первые несколько дней после сеанса кожа может приобрести бронзовый оттенок за счет меланинсодержащих фрагментов некротизированного эпителия, ко­торые образуются под нетрону­тым роговым слоем в каждой МЛЗ и постепенно отшелушиваются в течение первой недели, иногда более длительного периода. Помимо нанесения мягких увлажня­ющих препаратов, другого ухода за кожей после процедуры обыч­но не требуется, и большинство пациентов могут сразу вернуться к привычной жизни. Даже при низкой энергии обра­ботка небольшого участка без охлаждения кожи может привес­ти к слишком глубокому ее на­греву Поэтому, если образуются пузырьки, их обрабатывают со­ответствующим образом и нано­сят смягчающую мазь (пантенол).

Об отдаленных побочных эффек­тах, включая гипопигментацию и рубцевание, не сообщалось.

Рекомендации специалистам:
При фракционном фототермо­лизе можно подбирать энергию, меняя ее уровень от низкого до высокого. Фракционный фото­термолиз характеризуется самым коротким периодом восстановле­ния.
Неабляционный фракционный фототермолиз подходит для кожи IV-VI типа.
Для улучшения результатов на отдельных участках (например, над глубокими рубцами или мор­щинами) можно сделать не один, а два прохода.
Неабляционный фракционный фототермолиз рекомендуется для сглаживания закругленных пост­угревых рубцов. Однако для лече­ния втянутых и прямоугольных постугревых рубцов лучше ис­пользовать комбинированные схемы: например, пункционное иссечение или подсечение можно сочетать с лазерным воздействи­ем, проводя процедуры в один и тот же день.

Что же выбрать?
Начнем с итогов.
1.    Неабляционные технологии омоложения кожи осуществляют восстановление структуры дермы
без видимых повреждений и дефектов эпидермиса, которые появляются при применении абляционных технологий.
Лазерное излучение видимой части спектра (длина волны 532, 680 нм) и ближней инфракрас­ной (755, 810 нм) рекомендуется использовать для коррекции вто­ричных возрастных изменений, к которым относятся телеангиоэктазии, пигментации, гирсутизм, акне.
Воздействие инфракрасным излучением с большей длиной волны (1064,  1320,1450 нм) обес­печивает улучшение внешнего вида кожи, ее структуры и функ­ции путем образования нового коллагена и синтеза внеклеточ­ной матрицы без повреждения эпидермиса.
4.    Неабляционный фракционный фототермолиз (длина волны 1500, 1540, 1550 нм) отличается значительной клинической эффективностью, применимостью его на любом участке тела, а также возможностью лечения пациентов со всеми фототипами кожи (по классификации Фитцпатрика).
5,    Наиболее эффективным и в то же время безопасным способом коррекции возрастных изменений (как первичных, так и вторичных) является метод абляционного фракционного фототермолиза, обеспечивающий обновление микроструктуры кожи и короткий срок реабилитации для пациентов.

Отбор пациентов для неабляци­онного омоложения (фракцион­ного или традиционного) осно­ван на оценке степени фотопов­реждения и старения кожи, с обя­зательным учетом образа жизни пациента, его соматической пато­логии, гормонального фона. Идеальный кандидат — это чело­век в возрасте 35-55 лет с уме­ренными признаками фотоповреждения и старения кожи. Хотя надо отметить, что и в более мо­лодом возрасте и при легком фо­топовреждении неабляционное фракционное омоложение демонстрирует выраженный эф­фект.
Для коррекции глубоких морщин и устранения выраженной дряб­лости кожи неабляционное омо­ложение почти всегда показано в сочетании с абляционными ла­зерными методиками или други­ми инвазивным косметическими методами. Решающим фактором для правильной оценки результа­тов лазерного омоложения кожи будет реалистичность ожиданий пациента, которые оценивают во время предварительной консуль­тации. И, безусловно, многое ре­шает опыт специалиста, рекомендующего тот или иной метод.

Kosmetik international