Особенности старения нижней трети лица у женщин

В современной косметологии возможности эстетической коррекции нижней трети лица значительно увеличились, спрос на такого рода процедуры постоянно растет. При этом проблема объективизации оценки признаков старения кожи с использованием наглядных способов и методик остается по-прежнему актуальной. Разработанные визуальные шкалы, позволяющие определять этапы хроностарения кожи и оценивать результаты косметологического воздействия (FDA, 1998: R. Bazin, 2008; A.Carruthers, 2009; шкалы «Мерц», 2009) недостаточно полно отражают возрастные изменения нижней трети лица. В них не выделены и не описываются этапы старения, конституциональные отличия. Некоторые шкалы ориентированы на оценку хроностарения преимущественно верхней трети лица («Мерц», 2009), в других отсутствуют некоторые важные признаки старения нижней трети лица, такие как морщины нижней губы и подбородочная складка (R. Bazin, 2008). Для оценки инволюционных изменений именно в этой зоне лица нами был создан эстетический атлас «Губы. Формы и старение» («Валлекс М», 2009), в котором представлены различные формы губ и этапы их старения, а также признаки старения кожи (носогубная и подбородочная складки, периоральные морщины и морщины «марионетки»). Эта визуальная пяти-шести балльная шкала позволяет проводить объективную оценку каждого из признаков. В дальнейшем мы использовали атлас для изучения возрастной динамики морщин и складок нижней трети лица, в результате чего стало возможным создание классификации на основании выделенных этапов хронологического старения. Согласно классификации И.И. Кольгуненко, предложенной в 1974 году, к главным признакам, характерным для хроностарения любого человека, относят снижение упругости мягких тканей, морщинистость и старческую деформацию. Второстепенными, или необязательными, признаками старения являются пастозность мягких тканей, проявления фотостарения и характер сосудистого рисунка. После анализа результатов проведенного нами исследования мы впервые ввели термин «морфо тип старения» в применении к лицу и шее. Морфотип старения лица и шеи — это совокупность клинических и морфологических признаков, отражающих внешние проявления старения лица и шеи, в том числе фотоповреждения кожи, а также наличие сосудистого и отечного компонента. В данной классификации рассматриваются инволюционные изменения кожи у женщин в постменопаузе, не применяющих заместительную гормональную терапию. Исключение влияния половых гормонов и присутствие всех вышеописанных признаков старения у женщин в возрасте 55-65 лет позволяют более корректно оценивать хроностарение лица.

Нами были выделены следующие три основных морфотипа старения:

усталый — характеризуется изменением тонуса мимической мускулатуры, выраженными носогубными складками, опущенными уголками глаз и губ, что создает впечатление усталости, утомленности, усугубляющееся к вечеру;

морщинистый — проявляется главным образом морщинами и признаками фотостарения;

деформационных — в его картине преобладают проявления гравитационного птоза мягких тканей лица и изменение конфигурации лица и шеи: провисание щек, волнистая линия овала лица, второй подбородок, опущенные складки верхних век, жировые грыжи нижних век, выраженные носогубные складки. Для деформационного морфотипа старения могут быть характерны отечность и лимфостаз, сопровождающийся выраженным блеском кожи. Часто присутствует картина эритематозного лица с множественными телеангиэктазиями. Наличие отечного и сосудистого компонентов, их выраженность и сочетание позволяет отнести морфотип старения пациента к деформационному, деформационному с отечным компонентом (деформационно-отечному) или деформационному с сосудистым компонентом (деформационно-сосудистому). Выраженность и время появления тех или иных инволюционных изменений зависят от возраста; у женщин старше 55 лет, как правило, наблюдаются все основные признаки старения (комбинированный тип). Поэтому для определения стратегии коррекции возрастных нарушений кожи у конкретного пациента целесообразно выделять ведущий морфотип.

Исследование особенностей старения нижней трети лица

Для диагностики преждевременного старения нижней трети лица и рационального подхода к профилактике и коррекции инволюционных изменений в этой значимой зоне требуется выделение этапов ее старения, создание классификации с учетом морфотипов старения женщин. Мы попытались решить эту задачу. Цель нашего исследования — определение принципиальных различий между возрастными этапами старения нижней трети лица, а также между морфотипами старения.

Пациентки-участницы исследования

Было обследовано 425 здоровых женщин с внешностью славянского типа в возрасте 18-69 лет (средний возраст 46,43±14,73 лет), проживающих в Москве и Подмосковье, которым не проводились какие-либо эстетические вмешательства и пластические операции в области лица. Из них 121 женщина в возрасте 55-65 лет (средний возраст 59,7±3,3 лет) была включена в исследование, посвященное изучению особенностей старения нижней трети лица и шеи у различных морфотипов, — «Типология старения российских женщин».

Методы исследования

Определение морфотипов и клиническая оценка. Степень выраженности инволюционных изменений (морщин и складок нижней трети лица, птоза тканей, обвисания кожи шеи) определяли по эстетическому атласу «Губы. Формы и старение». Критериями определения морфотипа старения являлись: снижение упругости мягких тканей, сухость и истончение кожи, морщинистость, старческая деформация, а также отечность мягких тканей, степень фотостарения, выраженность сосудистого рисунка.

Статистический анализ. Статистическая обработка результатов исследования проводилась в программе SPSS (версия 17.0). Применялись параметрические и непараметрические статистические методы. Для разделения выборки по кластерам (стадиям старения нижней трети) проводился многофакторный кластерный анализ по 6 характеристикам, включающим возраст, носогубные складки, морщины верхней и нижней губы, морщины «марионетки», подбородочную складку.

Обсуждение результатов исследования

Для определения возрастных этапов старения нижней трети лица была проведена визуальная оценка инволюционных изменений кожи нижней трети лица. По ее результатам, представленным в хронологической последовательности с интервалом в 5 лет видно, что те или иные инволюционные изменения начинаются у женщин в разном возрасте, а их динамика имеет определенную этапность с достаточно заметными «скачками» в 50—59 и 60-69 лет.

В возрасте 18-24 лет появляются первые клинические признаки инволюционных изменений (1-я степень выраженности): носогубная складка (у 39,5% из числа обследованных), морщины уголков рта (10,5%) и подбородочная складка (13,2%).

В следующей возрастной группе, от 25 до 34 лет, 2-я степень проявления этих признаков определяется у 30% женщин. Морщины верхней губы образуются в 40-44 года и резко прогрессируют после 50-54 лет, а морщины нижней губы появляются на десятилетие позднее и заметно углубляются к 60 годам. Следующий факт обращает на себя особое внимание. Начальные признаки инволюционных изменений появляются в нижней трети лица в возрасте 18-34 лет, но затем, возрасте 35-44 лет, наступает состояние так называемого «плато», характеризующееся умеренными изменениями глубины всех морщин до 45-49 лет. Прогрессивное образование периоральных морщин и углубление складок отмечается после 50 лет, что связано главным образом с активной потерей коллагена, особенно в первые 5 лет постменопаузы (В. Бринкант (V. Brincant), 2007). После 60 лет, как видно из графика, в динамике возрастных изменений происходит очередной «скачок», обусловленный увеличивающимся птозом мягких тканей, что приводит к заметной деформации овала лица.

В соответствии с данной динамикой возрастных изменений нижней трети лица и результатами многофакторного кластерного анализа нами впервые выделены (в хронологическом порядке) четыре основных стадии старения: I стадия (18-34 года) — начальная — своеобразный «дебют» возрастных изменений; II стадия (35-49 лет) — умеренная, когда морщины становятся более выраженными; III стадия (50-59 лет) — прогрессирующая, обусловленная дефицитом половых гормонов и снижением эластичности кожи;

Возрастная динамика инволюционных изменений кожи нижней трети лица у женщин. IV стадия (после 60 лет) — деформирующая, связанная с деформационными изменениями и гравитационным птозом тканей лица. Различия между возрастными стадиями старения представлены в таблице. Наблюдаются значимые различия между всеми возрастными группами по следующим признакам старения: носогубные складки, морщины верхней губы, морщины «марионетки». Группы А и В достоверно не различаются по степени выраженности морщин нижней губы и подбородочной складки, что связано с поздним появлением этих признаков старения — после 50 лет и инволюционными изменениями костных структур, снижением высоты нижней трети лица в результате уменьшения объема твердых тканей челюстно- лицевой области. Однако наши совместные со стоматологами наблюдения показывают, что более раннее появление подбородочной складки связано со стоматогнатической патологией.

Морфотипы старения

У обследованных женщин старение идет в основном по трем морфотипам: усталому (У) — 32 женщины, 26,4%; деформационному (Д) — 75 женщин, 62,1%; морщинистому (М) — 13 женщин, 10,7%. После анализа клинической картины у женщин, стареющих по деформационному морфотипу (оценивали наличие и выраженность отечного и сосудистого компонентов), нами были дополнительно выделены три подтипа этого морфотипа старения: деформационный (Д) — у 49 пациенток (65,4% участниц); деформационный с отечным компонентом (ДО) — у 16 пациенток (21,3% участниц); деформационный с сосудистым компонентом (ДС) — у 10 пациенток (13,3% участниц).

Оценка признаков старения кожи нижней трети лица показала следующие результаты:

1. Не выявлено статистически значимых различий между морфотипами в выраженности носогубных складок, морщин нижней губы, подбородочной складки.

2. Выраженность морщин верхней губы у женщин с деформационно-отечным типом старения лица достоверно ниже, чем у женщин с морщинистым и деформационным морфотипами старения.

3. Выраженность морщин «марионетки» при усталом морфотипе старения достоверно ниже, чем при деформационном. Анализ данных показал, что более плавное нарастание инволюционных изменений нижней трети лица происходит при усталом морфотипе старения. В случае морщинистого морфотипа инволюционные изменения наиболее заметны в области губ, что выражается в большом количестве и глубине морщин верхней и нижней губы. При деформационном морфотипе наиболее выражены морщины «марионетки». У участниц исследования с деформационными морфотипами старения обращает на себя внимание выраженность складок, формирующихся в результате возрастного гравитационного птоза тканей.

Основные морфотипы старения. вой клетчатки и аккумуляции жира в нижней трети лица (морщин «марионетки», птоза нижней трети лица, круговых складок шеи, обвисания кожи шеи). Так у пациенток, стареющих по типу ДО, менее выраженными оказались именно морщины губ, что позволяет предположить влияние на процессы старения кожи гипертрофированного жирового слоя, лимфостаза и/или повышенной себоэкскреции. При этом самый высокий показатель жирности кожи (33,9 у.е.) был отмечен у пациенток, стареющих по деформационно-отечному морфотипу, самый низкий (15,5) — у стареющих по морщинистому морфотипу. Следует отметить, что разница в выраженности морщин верхней губы у пациенток, стареющих по морщинистому и деформационно-отечному морфотипам, составляет до 1,75 балла, что эквивалентно разнице в хронологическом возрасте этих пациенток — около 10 лет.

Выявлены следующие фенотипические различия в инволюционных изменениях кожи и конституции женщин, стареющих по морщинистому и деформационно-отечному морфотипам: для морщинистого морфотипа характерны нормальное и астеническое телосложение, тонкая сухая кожа, невыраженный под-кожно-жировой слой, выраженные морщины верхней губы; для деформационно-отечного морфотипа — гиперстеническое телосложение, жирная кожа, гипертрофия подкожно-жирового слоя, выраженные складки кожи нижней трети лица. Данные различия требуют дальнейшего изучения на междисциплинарном уровне. В результате проведенного исследования впервые были выделены стадии старения нижней трети лица. Также были определены принципиальные расхождения в инволюционных изменениях кожи нижней трети лица при старении по разным морфотипам. Наиболее благоприятно протекает старение кожи по усталому морфотипу, характеризуется хорошей сохранностью овала лица и средне-выраженными морщинами и складками. При старении по деформационному морфотипу нижняя треть лица является наиболее проблемной зоной, требующей сочетанного использования хирургических и нехирургических методов коррекции. У женщин, стареющих по морщинистому типу, пристального внимания требуют морщины верхней и нижней губы. Таким образом, определение стадии старения кожи и его морфотипа позволяет разработать дифференцированный подход в профилактике инволюционных изменений и оказанию косметологической помощи женщинам. Старение нижней трети лица у женщин различных морфотипов. Основная тенденция эстетической пластической хирургии последнего десятилетия характеризуется более глобальным подходом к омоложению лица. На смену таким изолированным операциям, как блефаропластика, фейс-лифтинг приходят одномоментные комплексные операции по омоложению верхней, средней и нижней зоны лица. Деформация и асимметрия мягких тканей средней зоны лица может быть вызвана врожденными или приобретенными заболеваниями, а также возрастными изменениями, сопутствующими естественному процессу старения. Пациенты в этом случае в основном предъявляют жалобы на неудовлетворительный вид носогубной и носослезной (носощечной) борозды, жировые грыжи в области нижнего века, опущение скуловой клетчатки, птоз мягких тканей щечно-скуловой области с оголением скуловой кости и пр. Коррекция при таких нарушениях в средней трети лица, как правило, сводится к статическому подвешиванию мягких тканей в этой зоне либо наполнению их различными филлерами. Очевидна и четкая направленность современной эстетической хирургии на упрощение операции и снижение периода восстановления после нее.

Так, с 2000 по 2009 год, по статистике Американского общества пластических хирургов (ASPS2), количество операций по увеличению щечно- скуловой и подбородочной области силиконовыми эндопротезами снизилось на 16% и 51% соответственно; количество фейс-лифтингов — на 23%. Тенденция в применении аутожира как наполнителя мягких тканей тоже отрицательная (минус 22% с 2000 по 2009 год). При этом количество процедур контурной пластики различными материалами выросло на 164%! Так, количество аугментаций препаратом на основе гидроксиапатита кальция ежегодно увеличивается на 7%, наполнителями с гиалуроновой кислотой — на 9%, с полимолочной кислотой — на 8%. Сложившаяся ситуация объясняется, очевидно, тем, что специалистов, выполняющих контурную пластику (дерматокосметологов), значительно больше, чем пластических хирургов, предлагающих более радикальные способы омоложения. Сегодня об омоложении лица начинают задумываться в гораздо более молодом возрасте, чем это было принято раньше. При этом пациенты достаточно хорошо осведомлены о широком спектре методов, которыми располагает современная эстетическая медицина. Аргумент в пользу хирургической операции как метода, обеспечивающего более стабильный результат, — например, субпериостального лифтинга средней зоны по О. Рамиресу (O.Ramirez) или «композитного» глубокого лифтинга лица, который ввел С. Хамра (S. Hamra), — безусловно, весомый. И все-таки большая часть пациентов в возрасте 38-50 лет выбирает менее инвазивные способы омолаживающей коррекции.

В связи с этим мы решили проанализировать клинические результаты операций по омоложению средней зоны лица, проведенных в нашей клинике с 2007 по 2009 год. Это более 210 пациентов разного возраста с эстетическими проблемами в обсуждаемой зоне лица различного характера. Группы пациентов выделялись на основании предоперационного анкетирования, где мы четко формулировали критерии проявления старения средней зоны лица. Использовались хирургические и дермато хирургические техники: блефаропластика нижних век (субцилиарный доступ) с одномо Расположение основных жировых пакетов средней зоны лица. Дпя пациентов в возрасте от 31 года до 45 лет мы выбирали другой путь — комбинирования классической блефаропластики нижних век с различными методиками подвешивания мягких тканей средней зоны лица и их наполнения, поскольку здесь основная задача антивозрастной коррекции средней зоны лица — получение стабильного результата омоложения. У пациентов старше 40 лет совокупность проявлений старения средней зоны лица требует комплексной хирургической коррекции с обязательным включением аугментации тканей лица. Чем больший период реабилитации мог позволить себе пациент, ментным лифтингом мягких тканей скуловых областей; трансконъюнктивальная блефаропластика нижних век с одномоментным липофиллингом щечно- скуловой области; эндоскопически вспомогательная подтяжка средней зоны лица с фиксацией устройствами Еп- dotine m ill face В и Endotine mid- face ST; фронто-темпоральный лифтинг с нитевым подвешиванием мягких тканей средней зоны лица; контурная пластика средней зоны аутожиром, препаратами на основе гиалуроновой кислоты, гидроксиапатита кальция. На основе полученных данных были сформулированы рекомендации по выбору той или иной техники омоложения средней зоны в зависимости от возраста пациента, требуемой длительности результата, времени реабилитации, психологической подготовленности пациента к операции. Так, пациентам 25-30 лет мы назначали малоинвазивные и максимально щадящие методики, например сочетание трансконъюктивальной блефаропластики с различными вариантами контурной пластики. тем больший акцент делался на необходимость проведения комбинированных операций (блефаропластика нижних век и фронто-темпоральный лифтинг лица). В большинстве случаев — 74 пациентам, из них примерно 72% составили женщины — проводилась контурная пластика различными материалами. Пациентам в возрасте до 35 лет мы старались по возможности выполнять операции только с транс- конъюктивальным доступом, при необходимости дополняя их лазерной шлифовкой для улучшения сокращения кожи нифраорбитальной области. Пациентам старше 35 лет практически всегда выполнялись операции, комбинированные с одним из вариантов контурной пластики либо хирургической фиксации мягких тканей. Избытки кожи нижних век обуславливали необходимость субцилиарного доступа, воспользовавшись которым мы дополняли операцию лифтингом средней зоны для усиления эстетического результата. Выбор между контурной пластикой и хирургической фиксацией средней зоны лица зависел от наличия или отсутствия субцилиарного доступа, выраженных скуловых жировых пакетов, а также от степени опущения мягких тканей и расстояния между нижним ресничным краем и краем arcus marginalis (при 10 мм и мая расширенная хирургическая техника эффективно позволяет устранить дефицит покровных мягких тканей в области нижнего края орбиты и создать более мягкий переход от скуловой кости к нижнему веку с частичным или полным устранением такого эстетического недостатка, как слезная борозда. Лифтинг мягких тканей щечно- скуловых областей осуществлялся с применением фиксирующих устройств Endotine Midface В (фиксация к передней поверхности скуловой кости) и Endotine Midface ST (Coapt) (фиксация к глубокой височной фасции). Мягкие ткани щечно-скуловых областей мобилизовывались поднадкостнично. Введение фиксаторов выполнялось через височный либо субцилиарный разрез.

Осложнения

После проведения операций наблюдались как эстетические, так и общехирургические осложнения. При контурной пластике различными наполнителями в 80% случаев применялась техника над-идкостничного введения с помощью тонкой канюли длиной не более 10 см через прокол в области щеки в точке на середине линии соединяющей крыло носа и теральный угол глаза, С каждой стороны вводилось не более 3-3,5 мл препарата. Нижняя эстетическая блефаропластика с субцилиарным разрезом выполнялась с низведением тарзоорбитальной фасции на переднюю поверхность скуловой кости, наднадкостничной мобилизацией мягких тканей скуловой области с их перемещением к верху и фиксацией круговой мышцы глаза к надкостнице наружного края орбиты. Методика введения фиксаторов Endotine mideface В через субцилиарный доступ. MZTV MZTN. Методика введения фиксаторов Endotine Midface ST через височный доступ. гических осложнений было незначительным (один случай). У одной пациентки из 210 после трансконъюнктивальной блефаропластики и одновременного введения аутожира развилось воспаление с одной стороны лица, которое было купировано анти бактериальной терапией на 5-е сутки после операции.

Эстетические осложнения мы разделили на 3 группы: временные и постоянные, связанные с нарушением симметрии либо контуров лица, и осложнения, связанные с полной или частичной потерей полученного результата через 3-6 месяцев после операции. Примерно 12% пациентов после контурной пластики аутожиром и препаратами на основе гиалуроновой кислоты жаловались на значительное ухудшение результатов коррекции через 3,5-4 месяца после операции. При применении обоих методов в каждую из сторон вводилось от 1,5 до 2,5 мл препарата. Плотность гиалуроновой кислоты была всегда одинаковой. Жир для аутолипофиллинга готовился без предварительного центрифугирования, отмывался в 6%-м растворе глюкозы, без добавления PRP компонентов. Выбор хирургической техники зависит от возраста пациента, его психологической подготовленности к операции, требуемой длительности результата, времени реабилитации и других факторов. В случае введения препарата на основе гидроксиапатита кальция жалобы на потерю результата через 3-6 месяцев составили не более 2%. У 3% пациентов наблюдалась незначительная асимметрия контура в области наружного края arcus marginalis, которая объективно возникала из-за слишком поверхностного введения препарата. Во всех случаях она разрешалась самостоятельно после курса массажа. У небольшого количества пациентов, которым омоложение средней зоны лица проводилось более радикальными способами — в основном после фронто-темпорального лифтинга с субпериостальной диссекцией мягких тканей средней зоны — наблюдалась отечность лица. В случае фиксации имплантатами Endotine у 3% пациентов были жалобы на медленно проходящие (в течение 4-5 месяцев) уплотнения в области подвешивания мягких тканей. Постоянной или временной (более 3 месяцев) асимметрии лица или появления эффекта «монголоидности» в нашей практике мы не наблюдали.

Результаты и выводы

На наш взгляд, именно одномоментное сочетание традиционных хирургических техник омоложения средней зоны лица и методик наполнения мягких тканей различными материалами дает максимально выраженный и длительный результат омоложения. При этом хирург может создать зачастую требуемый от него эффект «обратного конуса» на лице без применения дополнительных травматичных методик подвешивания и глубокой под надкостничной диссекции, получая результат, не намного менее выраженный, чем при использовании классических способов фиксации и аугментации средней зоны. Безусловно, должно пройти гораздо больше времени, чтобы оценить отдаленные результаты применения описанных малоинвазивных и комбинированных методов омоложения средней зоны лица. Однако при правильной оценке показаний и подготовке пациента эти методы позволяют избежать эффекта «прооперированного лица» (или даже изменения черт лица), который возникает в связи с необоснованным проведением более радикальных хирургических вмешательств.

Kosmetik International